Analiza przyczyn źródłowych Przekierowano ze strony: RCA (jakość) ang. root cause analysis, RCA

Analiza przyczyn źródłowych
Metoda
Zarządzanie jakością


Analiza przyczyn źródłowychmetoda rozwiązywania problemów ukierunkowana na identyfikowanie źródeł przyczyny problemów lub zdarzeń. Skuteczność metodyki RCA wynika z eliminowania rzeczywistych przyczyn problemów, w przeciwieństwie do adresowania przyczyn do oczywistych symptomów. Przez kierowanie działań naprawczych i odpowiednich środków we właściwe miejsca, można spodziewać się, że prawdopodobieństwo powtarzania się problemu będzie zminimalizowane. Jednakże uznaje się, że całkowite zapobieżenie powtarzaniu się przyczyny przez pojedynczą interwencję nie jest zawsze możliwe. W ten sposób RCA często brana jest pod uwagę jako wielokrotny proces i często jest postrzegana jako narzędzie ciągłej poprawy.

Spis treści

Przyczyna źródłowa

Za przyczyną źródłową danego niekorzystnego stanu uważa się najbardziej szkodliwą cechę, warunek, zachowanie, działanie i/lub bezczynność, które przejawiają się poprzez co najmniej jedną istotną cechę tego stanu i nie był z kolei rezultatem ważniejszych, bardziej podstawowych warunków, zachowań, działań i/lub bezczynności.

Zastosowanie metody

W przeciwieństwie do zwykłego zajmowania się objawami zdarzeń, RCA podchodzi do ich rozwiązania poprzez próbę identyfikacji i usunięcie przyczyn źródłowych. Poprzez skoncentrowanie korekty na przyczynie źródłowej, można zapobiec powtórzeniu się problemu. RCFA (ang. Root Cause Failure Analysis) uznaje, że całkowite zapobieżenie powtórzeniu się problemu poprzez jedną akcję naprawczą nie zawsze jest możliwe. Tym niemniej, w jądrowym przemyśle energetycznym w USA NRC wymaga, aby "w przypadku znacząco niekorzystnego wpływu na jakość, pomiar powinien zapewnić, że przyczyna warunku jest zidentyfikowana i akcja naprawcza podjęta w celu zapobżeniu powtórzeniu."

W praktyce może być zidentyfikowana więcej niż jedna "przyczyna" i nie jest wykluczona więcej niż jedna akcja naprawcza. I na odwrót, jest możliwe wystąpienie kilkunastu skutecznych pomiarów (metod), które adresują przyczyny źródłowe problemu. W ten sposób, RCA jest często uważana za interaktywny proces i jest często pokazywana jako narzędzie ciągłej poprawy (ang. continuous improvement).

RCA jest zwykle używana jako reaktywna metoda identyfikowania przyczyn, odkrywania problemów i rozwiązywania ich. Analiza jest przeprowadzona po tym jak wydarzenie miało miejsce. RCA może też być użyteczna jako metoda wyprzedzająca. W takim zastosowaniu, RCA może być używana aby przepowiedzieć lub przewidzieć prawdopodobne wydarzenia nawet przed ich wystąpieniem. Gdy przypadki występują jeden po drugim, RCA stanowi całkowicie oddzielny proces od Zarządzania Incydentami (ang. Incident Management).

Opis metody

Analiza przyczyn źródłowych nie jest jednorodną, szczegółowo zdefiniowaną metodą - istnieje wiele różnych narzędzi, procesów i filozofii wykorzystywanych przez RCA. Niemniej jednak kilkanaście szeroko zdefiniowanych postaw lub "szkół" może być zidentyfikowanych poprzez ich podstawowe podejście lub obszar pochodzenia:
  • RCA oparta na bezpieczeństwie pochodzi z obszarów analizy wypadków (ang. accident analysis) i BHP (ang. occupational safety and health).
  • RCA oparta na produkcji ma swoje korzenie w obszarze kontroli jakości (ang. quality control) dla produkcji przemysłowej.
  • RCA oparta na procesie jest w zasadzie następstwem RCA opartej na produkcji, ale z zakresem który został rozszerzony o procesy biznesowe (ang. business process).
  • RCA oparta na niepowodzeniu jest zakorzeniona w praktyce analizy błędów (ang. failure analysis]] i stosowana w engineering i pracach konserwatorskich (ang. maintenance).
  • RCA oparta na systemie stanowi konglomerat poprzednich szkół razem z pomysłami wziętymi z obszarów takich jak zarządzanie zmianą (ang. change management), zarządzanie ryzykiem (ang. risk management) i analiza systemowa (ang. systems analysis).


Główne zasady analizy przyczyn źródłowych

Mimo różnych postaw poszczególnych szkół analizy przyczyn źródłowych, istnieje kilka powszechnych zasad.
  1. Głównym celem RCA jest zidentyfikowanie w naturze czynników, wielkości, położenia i czasu szkodliwych konsekwencji jednego lub większej liczby przeszłych wydarzeń. Pozwala to zidentyfikować zachowania, działania, bezczynność lub warunki, jakie muszą być zmienione, aby zapobiec powtórzeniu się podobnych, szkodliwych wyników i aby zidentyfikować potrzebne do nauczenia lekcje pozwalające osiągać lepsze rezultaty.
  2. Aby być skuteczną, RCA musi być wykonywana systematycznie, najlepiej jako część badania, z którego wnioski i odkryte przyczyny źródłowe, są ewidencjonowane jako dowody. Zwykle wymaga to wysiłku całego zespołu.
  3. Zdarzenie lub problem może mieć więcej niż jedną przyczynę źródłową, wykrycie wszystkich wymaga wytrwałości i podtrzymywania wysiłku.
  4. Celem identyfikacji wszystkich rozwiązań problemu jest zapobieganie jego powtórzenia się jak najmniejszym kosztem i w w jak najłatwiejszy sposób. Jeżeli istnieją jakieś równie skuteczne alternatywy, preferowana jest najłatwiejsza postawa o najmniejszym koszcie.
  5. Identyfikacja przyczyny źródłowej zależy od sposobu w jaki problem lub wydarzenie jest zdefiniowane. Skuteczny raport wystąpienia problemu i opisy zdarzeń (na przykład jako niepowodzenia) są pomocne, bądź wręcz niezbędne.
  6. Aby być skuteczną, analiza powinna ustalić sekwencję lub chronologię zdarzeń. Pozwala to zrozumieć związek pomiędzy czynnikami przyczyniającymi się (zwykłymi), przyczynami źródłowymi i zdefiniowanym problemem lub zdarzeniem.
  7. Analiza przyczyn źródłowych może pomóc w transformacji kultury reaktywnej (która wyłącznie reaguje na problemy) w kulturę patrzącą na przód, która rozwiązuje problemy zanim się pojawią lub nasilą. Co ważniejsze, redukuje częstotliwość problemów mających miejsce w czasie, w obrębie środowiska, gdzie używany jest proces RCA.
  8. RCA stanowi zagrożenie dla wielu kultur i środowisk, przez co często jej stosowanie spotyka się z oporem. Konieczne wówczas jest stosowanie specjalnych formy wsparcia pozwalających osiągnąć sukces wdrożenia i skuteczność RCA. Przykładem może być polityka nie stosowania represji wobec sprawców problemów.


Główny proces przeprowadzania i dokumentowania działań naprawczych bazujących na RCA

Najważniejszą część udanego działania naprawczego tworzy RCA (kroki 3, 4 i 5), kierując wysiłki naprawcze na rzeczywistą przyczynę źródłową problemu. Przyczyna źródłowa jest drugorzędna wobec celu zapobiegnięcia, ale bez wiedzy o przyczynie źródłowej nie jest możliwe określenie jakie będzie skuteczne działanie naprawcze dla zdefiniowanego problemu. Można zdefiniować kilkanaście głównych kroków procesu funkcjonowania RCA:
  1. Zdefiniuj problem i opisz rzeczowo wydarzenie. Zawrzyj w opisie atrybuty jakościowe i ilościowe (właściwości) szkodliwych wyników. Zazwyczaj opis zawiera specyfikację natury, wielkości, lokalizacji i czasu zdarzeń.
  2. Zbierz dane i dowody rozmieszczając je w chronologii wydarzeń aż do ostatniego niepowodzenia lub kryzysu. Dla każdego zachowania, warunku, działania lub bezczynności określ chronologicznie co powinno być zrobione, jeśli różni się to od tego co było zrobione.
  3. Zapytaj "dlaczego" i zidentyfikuj przyczyny związane z każdym krokiem w sekwencji odnośnie zdefiniowanego problemu lub zdarzenia. "Dlaczego" ma oznaczać "Jakie były czynniki, które doprowadziły do takiego efektu?"
  4. Wydziel spośród przyczyn tzw. "zwykłe" czynniki, które są związane ze zdarzeniem w sekwencji czasu i przyczynach źródłowych, które jeśli zostały wyeliminowane, mogły zakłócić dany krok sekwencji.
  5. Zidentyfikuj wszystkie inne szkodliwe czynniki, które mają jednakowe lub większe prawo do bycia nazwanymi "czynnikami źródłowymi". Jeśli istnieją wielokrotne czynniki źródłowe, co zazwyczaj ma miejsce, zostaw je do późniejszej, optymalnej selekcji.
  6. Zidentyfikuj działanie(a) naprawcze, które z pewnością zapobiegną powtórzeniu każdego szkodliwego efektu, łącznie z wynikami i czynnikami. Sprawdź, czy każde działanie naprawcze wdrożone przed zdarzeniem zredukowałoby lub zapobiegło konkretnym szkodliwym efektom.
  7. Zidentyfikuj rozwiązania, które, jeśli skuteczne i wprowadzone ze zgodą grupy, zapobiegają powtórzeniu z uzasadnioną pewnością, są w zasięgu kontroli instytucji, są zgodne z celami i nie powodują lub nie wprowadzają nowych, nieprzewidzianych problemów.
  8. Wprowadź zalecaną poprawkę(i) przyczyny źródłowej.
  9. Zapewnij skuteczność poprzez obserwację wprowadzonych zalecanych rozwiązań.
  10. Zidentyfikuj inne metody pozwalające na rozwiązanie lub uniknięcie problemu, które mogą być użyteczne.
  11. Zidentyfikuj i zajmij się innymi przypadkami szkodliwych wyników i szkodliwych czynników.


Linki zewnętrzne

Znaki towarowe

  • IT Infrastructure Library®, ITIL® are registered trade marks of the Cabinet Office;
ostatnia modyfikacja 20 sierpnia 2016 r.